Povjerenstvo za ocjenu rizika na području farmakovigilancije(PRAC, od engl. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) Europske agencije za lijekove (dalje EMA, od engl. European Medicines Agency) ponovno upozorava zdravstvene djelatnike da primjena fluorokinolona, primijenjenih peroralno, injekcijama ili inhalacijama, treba biti ograničena radi značajnog rizika razvoja teških, dugotrajnih i potencijalno ireverzibilnih nuspojava. Ozbiljne nuspojave uključuju tendinitis, ruputuru tetiva, artralgije, bolove u ekstremitetima, poremećaje hoda te oštećenja sluha, vida, okusa i mirisa. Oštećenje tetiva može nastati unutar 48 sati od primjene fluorokinolona, a tegobe mogu perzistirati i više mjeseci od prekida terapije. Te su nuspojave opisane i u liječenju infekcija koje nisu bile ozbiljne i mogle su biti liječene adekvatno drugim antibioticima. Druge rijetke ozbiljne nuspojave flurokinolona uključuju produljenje QT intervala te disekciju aorte.
Čimbenici rizika za razvoj nuspojava na fluorokinolone su dob, bubrežno oštećenje, stanje nakon transplantacije solidnih organa te osobe istodobno liječenje kortikosteroidima.
Fluorokinoloni su skupina antibiotika koja se široko propisuje u Europskoj uniji i važni su u liječenju ozbiljnih bakterijskih infekcija. U većine bolesnika se dobro podnose, a najčešće su nuspojave blage te uključuju gastrointestinalne nuspojave, glavobolju, vrtolavicu, ili privremene promjene u raspoloženju ili spavanju. Procjenjuje se da su gastrointestinalne nuspojave i nuspojave koje zahvaćaju središnji živčani sustav do tri puta učestalije uz fluorokinolone u odnosu na druge antibiotike.
Na osnovnoj listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje dostupni su sljedeći fluorokinolonski antibiotici: ciprofloksacin, norfloksacin, levofloksacin i moksifloksacin, a ofloksacin i pefloksacin su na osnovnoj listi lijekova pod generičkim imenom.
Preporuka ograničenja primjene fluorokinolona
Ograničenje primjene fluorokinolona uvedeno je od EMA-e 2019. godine nakon procjene rizika za rijetke, no ozbiljne nuspojave fluorokinolona koje su neovisne o putu primjene. Radi se o neželjenim učincima fluorokinolona na mišiće, tetive i zglobove te središnji živčani sustav. Nakon procjene rizika Povjerenstva za ocjenu rizika na području farmakovigilancije, izmijenjene su terapijske indikacije za primjenu fluorokinolona u Sažetcima opisa svojstava lijeka; u pojedinim su indikacijama preporučeni samo ako nema adekvatne alternative, a to uključuje egzacerbaciju kronične opstruktivne bolesti pluća i nekomplicirani cistitis.
No istraživanja su pokazala da se unatoč predloženim restrikcijama, fluorokinoloni i dalje primjenjuju izvan preporučenih indikacija. Studija provedena u primarnoj zdravstvenoj zaštiti 6 europskih zemalja (Belgija, Francuska, Njemačka, Nizozemska, Španjolska, Ujedinjeno Kraljevstvo) između 2016.-2021. sugeirirala je da su poduzete mjere za restrikciju primjene fluorokinolonskih antibiotika imale skroman učinak.
Stoga se planira zdravstvenim djelatnicima u Europskoj uniji uputiti Pismo zdravstvenim radnicima u kojem će se naglasiti da se fluorokinoloni trebaju propisati samo u odobrenim indikacijama i nakon pažljivog razmatranja omjera rizika i koristi od njihove primjene.
Kada ne propisivati fluorokinolone?
Fluorokinolone treba primijeniti samo u odobrenim indikacijama navedenim u Sažetku opisa svojstava lijeka, budući da su indikacije ograničene zbog gore navedenih nuspojava.
Općenito, rizik primjene flurokinolona nadmašuje korist primjene kod liječenja nekompliciranih infekcija kao što su akutni rinosinusitis, nekomplicirati cistitis i akutni bronhitis. U tim su indikacijama, ako su potrebni, dostupni učinkoviti alternativni antibiotici.
Restrikcija primjene fluorokinolona znači da ih NE TREBA primijeniti:
- u liječenju infekcija koje nisu ozbiljne, a najčešće ne zahtijevaju antibiotike (infekcije gorenjeg respiratornog trakta);
- u liječenju nebakterijskih infekcija, npr. nebakterijski (kronični) prostatitis;
- u prevenciji putničke dijareje ili liječenju nekompliciranog cistitisa;
- u liječenju blagih ili srednje teških bakterijskih infekcija osim kada nema druge alternative.
Što učiniti ako se zamijeti nuspojava fluorokinolona?
Terapiju treba odmah prekinuti ako se zamijete bolove u tetivama ili simptomi neuropatije kao što su bol, žarenje, trnci, gubitak osjeta ili slabost, u svrhu prevencije razvoja potencijalno ireverzibilnog stanja.
Fluorokinoloni se trebaju izbjegavati u bolesnika s anamnezom ozbiljnih nuspojava na fluorokinolone i čimbenicima rizika za razvoj istih. S oprezom se trebaju primjenjivati u starijih, bolesnika s bubrežnom insuficijencijom te u bolesnika nakon transplantacije solidnih organa jer se oni pod povišenim rizikom za razvoj nuspojava (tendinitis). S obzirom da je rizik nuspojava fluorokinolona povišen uz primjenu kortikosteroida (tendinitis, ruptura tetiva), kombiniranu primjenu istih treba izbjegavati. Primjenu treba izbjegavati u bolesnika s poznatom aneurizmom aorte ili čimbenicima rizika za aneurizmu kao što su Marfanov sindrom, Ehlers Danlosov sindrom, u bolesnika s perifernom aterosklerotskom bolešću te nekontroliranom hipertenzijom.
Bolesnike treba upozoriti o riziku povezanom s njihovom primjenom te simptomima nuspojava kako bi mogli prekinuti terapiju u slučaju njihove pojave te se javiti svom liječniku obiteljske medicine. U slučaju potrebe za nastavkom antimikrobne terapije, treba propisati alternativni antibiotik druge skupine.
Zaključak
Flurokinoloni su povezani s mogućnošću izazivanja rijetkih, no potencijalno ireverzibilnih teških nuspojava mišićno-vezivnog tkiva i perifernim neuropatijama. Stoga se preporučuje da se propisuju samo u odobrenim indikacijama prema Sažetku opisa svojstava lijeka. Alternativne antibiotike treba primijeniti umjesto fluorokinolona u liječenju nekompliciranih infekcija kao što su akutni cistitis, akutni bronhitis ili rinosinusitis. Bolesnike treba upozoriti na potencijalne rizike od nuspojava te simptome nuspojava (bolnost u tetivama ili mišićima, osjećaj žarenja, trnci, ili gubitak osjeta) kako bi se u slučaju njihove pojave terapija fluorokinolonom odmah prekinula.
Izvori:
1. EMA. Fluoroquinolone antibiotics: reminder of measures to reduce the risk of long-lasting, disabling and potentially irreversible side effects, 12.05.2023.https://www.ema.europa.eu/en/news/fluoroquinolone-antibiotics-reminder-measures-reduce-risk-long-lasting-disabling-potentially#:~:text=EMA's%20safety%20committee%2C%20PRAC%2C%20is,potentially%20irreversible%20side%20effects1.
2. EMA. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
3. “Impact of European Union Label Changes for Fluoroquinolone Containing Medicinal Products for Systemic and Inhalation Use” (EUPAS37856)
4. UpToDate. Fuoroquinolones.
Comments