Uvod
Bolesnici s atrijskom fibrilacijom (AF) i teškom kroničnom bubrežnom bolešću (KBB) suočavaju se s povećanim rizikom od krvarenja i tromboembolije. Odabir antikoagulansa za bolesnike s KBB je ključan, ali izazovan zbog ograničenih podataka o sigurnosti njihove primjene u ovoj populaciji. Rezultati nedavno objavljenih opservacijska istraživanja sugeriraju da je, među direktnim oralnim antikoagulansima (DOAK), apiksaban sigurniji izbor u usporedbi s alternativama poput rivaroksabana ili varfarina, zbog manjeg rizika od krvarenja.
Pregled dostupnih oralnih antikoagulansa
Apiksaban: Preferirani izbor
Apiksaban se često preferira za bolesnike s AF i teškom KBB, uključujući bolesnike na dijalizi. U usporedbi s drugim DOAK-ima, apiksaban manje ovisi o izlučivanju bubrezima, što ga čini sigurnijim za bolesnike s oštećenom funkcijom bubrega. Opervacijske studije sugeriraju da je apiksaban povezan s manjim rizikom od značajnog krvarenja u usporedbi s varfarinom i rivaroksabanom, uz sličnu učinkovitost u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije. Standardna doza je 5 mg dva puta dnevno, ali za bolesnike s dva ili više sljedećih kriterija—dob ≥80 godina, tjelesna težina ≤60 kg ili serumski kreatinin ≥133 mmol/L—doza se prilagođava na 2,5 mg dva puta dnevno. Ipak, nedostatni su podatci o sigurnosti primjene u bolesnika s klirensom kreatinina (CrCl)<15 mL/min te bolesnicima na dijalizi.
Rivaroksaban
Rivaroksaban je alternativa koja se može koristiti kod bolesnika s AF i KBB sa CrCl od 15-50 mL/min. Preporučena doza u bolesnika s CrCl >50 mL/min je 20 mg dnevno uz najveći obrok u danu. U bolesnika s CrCl 15-50 mL/min, preporučena doza je 15 mg jednom dnevno s najvećim obrokom u danu. Međutim, kod bolesnika s CrCl <15 mL/min ili na dijalizi, rivaroksaban se općenito treba izbjegavati zbog većeg rizika od krvarenja.
Dabigatran
Primjena dabigatrana je ograničena kod bolesnika s KBB zbog značajnog izlučivanja dabigatrana bubrezima (80-85%). Preporučuje se za bolesnike s CrCl >30 mL/min u dozi od 150 mg dva puta dnevno. Kod onih s CrCl između 15-30 mL/min, doza se smanjuje na 75 mg dva puta dnevno, ali je preporuka izbjagavati ga u ovoj populaciji zbog nedovoljno istražene sigurnosti. Dabigatran je kontraindiciran kod bolesnika s CrCl <15 mL/min ili na dijalizi.
Edoksaban
Edoksaban se može koristiti kod bolesnika s KBB i CrCl u rasponu od 15-50 mL/min, s dozama prilagođenim stupnju bubrežne insuficijencije. U bolesnika s CrCl >95 mL/min zbog smanjene učinkovitosti uslijed visokog bubrežnog klirensa lijeka. U bolesnika s CrCl >50 do 95 mL/min preporučena doza je 60 mg jednom dnevno. Kod bolesnika s teškom CKD (CrCl 15-30 mL/min), preporučuje se niža doza od 30 mg jednom dnevno. Podaci o sigurnosti primjene kod bolesnika s CrCl <15 mL/min su nedostatni te se ne preporučuje u ovih bolesnika.
Varfarin je alternativa kod uznapredovale KBB
U bolesnika s teškom KBB, osobito onih na dijalizi, varfarin ostaje alternativa DOAK-ima. Omogućuje terapijsko praćenje i prilagodbu doze, što je korisno u slučajevima naglob pogoršanja bubrežne funkcije. Ciljani INR je 2,0-3,0, a godišnje vrijeme u terapijskom rasponu >70% smatra se optimalnim. Međutim, nepredvidivost učinka i mogućnost brojnih interakcija s lijekovima i hranom ostaje izazov u propisivanju varfarina.
Zašto je apiksaban DOAK prvog izbora u bolesnika s KBB?
Manja ovisnost o bubrežnom klirensu (oko 25%) čini ga manje podložnim utjecaju oštećenja bubrežne funkcije u usporedbi s drugim DOAK-ima. Studije su dosljedno pokazale da apiksaban nosi manji rizik od velikog krvarenja u usporedbi s varfarinom i rivaroksabanom u bolesnika s teškom KBB, uz sličnu učinkovitost u prevenciji moždanog udara. Kod bolesnika s AF i teškom KBB koji ne zahtijevaju dijalizu, apiksaban je pokazao povoljniji sigurnosni profil, što podržava njegovu primjenu kao antikoagulansa prvog izbora u ovoj populaciji.
Dokazi koji podržavaju apiksaban u bolesnika s KBB
1. ARISTOTLE studija: Podanaliza skupine od 269 bolesnika s AF i CrCl 25-30 mL/min pokazala je značajno manji rizik od velikog krvarenja uz apiksaban u usporedbi s varfarinom (HR 0,34).
2. Opservacijska istraživanja: Opservacijska studija koja je uključila 6.794 odraslih osoba s teškom KBB koje nisu bile na dijalizi pokazala je da je apiksaban bio povezan s manjim rizikom od velikog krvarenja u usporedbi s varfarinom (1,5 prema 2,9 na 100 osoba-godina) i rivaroksabanoom, dok su stope moždanog udara/sistemske embolije i smrtnosti bile slične. Rivaroksaban je bio povezan s većim rizikom za veliko krvarenje (4,9 prema 2,9 na 100 osoba-godina), bez razlike u stopi moždanog udara/sistemske embolije i smrti. Apiksaban je u odnosu na rivaroksaban bio povezan s manjim rizikom za veliko krvarenje (HR, 0.53 [95% CI, 0.36–0.78]).
DOAK-i i bubrežna funkcija
Stupanj bubrežnog izlučivanja za svaki DOAC ključan je faktor u određivanju prikladnosti:
• Dabigatran: 80-85% udio eliminacije bubrezima
• Edoksaban: 35%
• Rivaroksaban: 35%
• Apiksaban: 25%
Zbog ovisnosti o bubrežnom klirensu, DOAK-e treba pažljivo propisivati kod bolesnika s KBB. Za bolesnike s teškom KBB (CrCl <30 mL/min), varfarin ili prilagođene doze niskomolekularnog heparina često su preferirani izbor u odnosu na DOAK-e. Međutim, novi dokazi podržavaju sigurnu i učinkovitu uporabu apiksabana čak i u bolesnika sa značajnim oštećenjem bubrežne funkcije.
Odabir DOAK-a prema bubrežnoj funkciji
1. Blaga do umjerena CKD (CrCl 30-50 mL/min): Svi DOAK-i su općenito sigurni, uz potrebne prilagodbe doze.
2. Teška CKD (CrCl <30 mL/min) ili dijaliza: Apiksaban je preferirani izbor na temelju rezultata opservacijskih studija. Varfarin ostaje opcija zbog mogućnosti boljeg praćenja antikoagulantnog učinka.
3. Uznapredovala bubrežna bolest (CrCl <15 mL/min): Podaci o DOAK-ima su ograničeni. U prvoj liniji se preporučuju varfarin ili prilagođene doze niskomolekularnog heparina.
Zaključak
Odabir antikoagulansa za bolesnike s AF i teškom KBB zahtijeva pažljivo razmatranje ravnoteže između rizika od krvarenja i prevencije tromboembolije. Među dostupnim DOAK-ima, apiksaban se ističe zbog povoljnog sigurnosnog profila i manje ovisnosti o bubrežnom klirensu. Međutim, za bolesnike s CrCl <15 mL/min ili one na dijalizi, varfarin ostaje preporučena alternativa. Kliničari moraju uzeti u obzir individualne karakteristike bolesnika, uključujući dob, težinu, rizik od krvarenja i bubrežnu funkciju pri odabiru odgovarajuće antikoagulantne terapije.
Napomena:
Dodatno, i dalje trebamo imati na umu mogućnosti značajnih farmakokinetičkih interakcija DOAK-a s drugim lijekovima, jer je rizik za klinički značajne interakcije veći u bolesnika s KBB.
S obzirom na danas široko propisivanje DOAK-a, već smo pisali na našem blogu o mjerama za sigurno propisivanje DOAK-a:
LITERATURA:
1. Xu Y, Ballew SH, Chang AR, Inker LA, Grams ME, Shin JI. Risk of Major Bleeding, Stroke/Systemic Embolism, and Death Associated With Different Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Severe Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc. 2024 Aug 20;13(16):e034641. doi: 10.1161/JAHA.123.034641.
2. Stanifer JW, Pokorney SD, Chertow GM, Hohnloser SH, Wojdyla DM, Garonzik S, Byon W, Hijazi Z, Lopes RD, Alexander JH, Wallentin L, Granger CB. Apixaban Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney Disease. Circulation. 2020 Apr 28;141(17):1384-1392. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044059.
3. Sažetci opisa svojstava lijeka za DOAK-e. Dostupno na: HALMED. Baza lijekova: https://www.halmed.hr/lijekovi/baza-lijekova/
Comments