Sredinom prosinca 2023. godine, Europska agencija za lijekove (EMA) je priredila i objavila Listu važnih (kritičnih) lijekova na kojoj se nalazi više od 300 aktivnih tvari. Navedeni popis se smatra značajnim alatom za sprječavanje nestašica važnih lijekova u EU, odnosno lijekova koji bi morali biti trajno dostupni. Popis sadrži lijekove koji se smatraju važnim za zdravstvene sustave diljem EU, a kontinuitet opskrbe se smatra prioritetom uz izbjegavanje bilo kakvih nestašica. Popis Unije sastavljen je nakon pregleda 600 aktivnih tvari preuzetih sa šest nacionalnih popisa vitalnih lijekova i dodatno će se proširiti tijekom 2024. godine, odnosno redovito ažurirati. Pregled i popis su pripremani u suradnji sa svim državama članicama EU.
Treba istaknuti da se kritičnim lijekovima smatraju oni koji se primjenjuju za liječenje ozbiljnih bolesti i ne mogu se lako zamijeniti drugim lijekovima. Navedena ocjena -kritični lijek, je dodijeljena na temelju dogovorene metodologije razvijene u konzultacijama s ključnim skupinama na području lijekova i zdravstvenih sustava uključujući organizacije/udruge bolesnika i zdravstvenih djelatnika te farmaceutska udruženja.
Lista lijekova podsjeća na Esencijalnu listu lijekova Svjetske zdravstvene organizacije koja se također redovito objavljuje i ažurira, a prošle je, 2023. godine, objavljena posljednja, 23. verzija. Ona predstavlja lijekove koji zadovoljavaju prioritetne zdravstvene potrebe stanovništva. Odabrani su uzimajući u obzir prevalenciju bolesti i važnost za javno zdravlje, dokaze o učinkovitosti i sigurnosti te komparativnu isplativost. Takav odabir ograničenog broja esencijalnih lijekova uzimajući u obzir nacionalni teret bolesti iIi kliničke potrebe, može dovesti do poboljšanog pristupa putem pojednostavljene nabave i distribucije lijekova s osiguranom kvalitetom, može podržati racionalnije ili primjerenije propisivanje i uporabu te smanjiti troškove za zdravlje sustava skrbi i troškove za bolesnike.
EU lista iako jednako racionalna i s jasno dokazano učinkovitim i sigurnim lijekova ima prvotnu namjeru spriječiti nestašice važnih lijekova.
Aktivne tvari na navedenoj listi pokrivaju brojna područja u medicini, uključivši i rijetke bolesti, a klasificirani su prema ATC (od engl. Anatomical Therapeutic ChemicaI Classification System) klasifikaciji.
U skupini A tako nalazimo esomeprazol, atropin, metoklopramid, peroralni vankomicin, fidaksomicin, medicinski ugljen, humani inzulini, magnezijev sulfat i imiglucerazu. Zanimljivo je da se ravnopravno na listi nalaze peroralni vankomicin i fidaksomicin (uz metronidazol u J skupini) koji se primjenjuju u liječenju infekcije s Clostridioides difficile. Smjernica za primjenu fidaksomicina na Osnovnoj listi lijekova HZZO-a ograničava još uvijek njegovu primjenu na rekurirajuće infekcije (nakon 2 rekurencije) nakon provedene terapije peroralnim metronidazolom i/ili vankomicinom.
B skupina (još uvijek) donosi varfarin uz dabigatran te heparin, antitrombin, klopidogrel, eptifibatid, alteplazu, tenekteplazmu, traneksamičnu kiselinu, fitomenadion, humani fibrinogen i faktore koagulacije VIII i IX. Nadalje tu je B12, frakcija proteina plazme, kalijev klorid, manitol, magnezijev sulfat, hemin, inhibitor C1 esteraze. Možda je neobično da je od novijih izravnih inhibitora faktora koagulacije naveden samo dabigatran dok nema nijednog od ksabana koji imaju bolju farmakokinetiku i primjenjuju se (uglavnom) samo jednom na dan. Ali valja istaknuti varfarin koji još uvijek ima svoje mjesto u primjeni u bolesnika s mehaničkom valvulom te u dojilja. Naime, novi peroralni antikoagulansi i dalje nisu odobreni u dojilja, a mehanička valvula predstavlja kontraindikaciju za njihovu primjenu.
U C skupini nema posebnih iznenađenja pa uz digoksin nalazimo lidokain, meksiletin, flekainid, amiodaron, izoprenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin, noradrenalin, efedrin, milrinon, gliceriltrinitrat, metildopa, klonidin, adenozin, natrijev nitroprusid, furosemid, propranolol, labetalol, nimodipin i verapamil (kao antiaritmikm a ne u terapiji hipertenzije). Treba podsjetiti na opasne nuspojave flekainida (izraziti proaritmični učinak), lijeka koji u SAD ima posebno upozorenje (Black box warning) čime se primjena ograničava samo u po život ozbiljnim ventrikulskim aritmijama. Naime istraživanja nisu pokazala korist lijeka u odnosu na preživljenje u bolesnika bez tih aritmija. Poznata je CAST studija koja je davne 1991. godine ukazala na povećani mortalitet zbog fatalnih aritmija u bolesnika nakon infarkta miokarda u kojih se prvotno činilo da flekainid može smanjiti učestalost naglih smrti te se danas ne preporučuje u bolesnika sa strukturnim bolestima srca.
U G skupini nalazimo metilergometrin, peroralni salbutamol u prevenciji prijevremenog porođaja i mifepriston za prekid trudnoće.
U skupinu H uvršteni su uobičajeni hormoni, bez iznenađenja-dezmopresin, oksitocin,, karbetocin, fludrokortizon, metilprednizolon, prednizon, hidrokortizon te antitiroidna terapija-propiltiouracil, karbimazol i tiamazol. Od glikogenolitičkih hormona uvršten je glukagon.
U važnoj skupini antiinfektiva- J skupina- nalazi se doksiciklin od tetraciklina, a od beta-laktamskih antibiotika nalazimo ampicilin, amoksicilin, benzilpenicilin, fenoksimetilpenicilin, benzatin benzilpenicilin, kloksacilin, flukloksacilin, amoksicilin/klavulanska kiselina, piperacilin/tazobaktam, cefuroksim, cefotaksim, ceftazidim, cefiksim, ceftazidim/avibaktam, aztreonam, imipenem/cilastatin/relebaktam i ceftazolon/tazobaktam. Iz navedenoga je vidljivo da se vodila briga i o multirezistentnim bakterijama koje izazivaju sve češće bolničke infekcije i predstavljaju značajnu prijetnju za zdravstvenu njegu, posebno u južnim zemljama Europske unije. Nadalje nalazimo trimetoprim sam i sa sulfametoksazolom, makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin), klindamicin, aminoglikozide (tobramicin, gentamicin, amikacin). Kako se na popisu ne nalazi oblik koji je preporučen, pretpostavljamo da se radi o inhalacijskom tobramicinu koji je važan za liječenje infekcija pluća s Pseudomonas aeruginosa u bolesnika s cističnom fibrozom. Ostali antibiotici su kinoloni (ciprofloksacin i levofloksacin) te vankomicin, teikoplanin, kolistin, metronidazol i fosfomicin. Od antifungika su uvršteni amfotericin i posakonazol, od antituberkulotika rifampicin, rifabutin, izonijazid, etambutol, bedakvilin i kombinacija izonijazida i rifampicina. Još nalazimo dapson za liječenje lepre te antivirusne lijekove-aciklovir ganciklovir, valganciklovir, foskarnet, zidovudin, lamivudin, abakavir, emtrivitabin, nevirapin i kombinaciju abakavira s lamivudinom. Zanimljivo je da nije uvršten nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) za COVID-19. Od ostalih lijekova u J skupini su humani imunoglobulini za intravaskularnu i ekstravaskularnu primjenu, imunoglobulini protiv tetanusa i rabiesa te cjepiva. Na listi se ne nalaze cjepiva protiv COVID-19. I ovim popisom se naglašava vrijednost cjepiva čija opskrba ne smije ni u jednom trenutku postati upitna.
L skupina je obimna i sadrži niz antineoplastika, antimetabolita, citotoksičnih lijekova, biljnih alkaloida te imunosupresiva. Zanimljivo je da se na listi ne nalazi nijedan “pametan” lijek. Uvršten je samo jedan inhibitor protein kinaze- nilotinib, dok nije uvršten niti jedan EGFR, BRAF, ALK, MEK ili CDK inhibitor. Nije uvršteno niti jedno monoklonsko protutijelo iz L skupine.
U M skupini su penicilamin od antireumatskih lijekova, mišićni relaksansi i dantrolen za liječenje malignog neuroleptičkog sindroma.
Anestetici su u N skupini, a zanimljivost je da se od opioida navodi samo morfin što je u skladu s brojnim smjernicama za liječenje bola gdje je morfin temeljni opioidni lijek. Od ostalih analgetika nalazi se samo paracetamol kao lijek koji ima još uvijek vrlo dobar sigurnosni profil i učinak kod blagog do umjerenog bola. Od antiepileptika nalazimo fenobarbiton, fenitoin, etosuksimid, klonazepam, karbamazepin, valproičnu kiselinu i vigabatrin. Nadalje nalazimo antipsihotike haloperidol, olanzapin i litij te od benzodiazepina diazepam i lorazepam. Poznato je da je intravenski lorazepam važan u liječenju epileptičkog statusa, akutnog anksioznog stanja i agitacije. Među hipnoticima i sedativima se nalaze midazolam i deksmedetomidin te od antidepresiva esketamin. Podsjećamo da je esketamin odobren 2019. u obliku nazalnog spreja za terapijski rezistentni veliki depresivni poremećaj. Brojne ozbiljne nuspojave zahtijevaju njegovu vrlo pažljivu primjenu i dobru procjenu indikacije za primjenu.
Nejasno je zbog čega je na popisu kofein koji se prvotno primjenjuje kao stimulans središnjeg živčanog sustava, kod glavobolje, za poboljšanje pamćenja i fizičke spremnosti. Također se primjenjuje u astmi, ADHD, kod hipotenzije i depresije, no ne postoje dobri znanstveni dokazi koji bi poduprli većinu indikacija za primjenu. Ipak treba navesti da je američka Agencija za hranu i lijekove (FDA) odobrila kofein u terapiji apneje nedonoščadi kao i u prevenciji i liječenju bronhopulmonalne displazije novorođenčadi.
Parasimpatikomimetik neostigmin te riluzol se također nalaze u N skupini.
P skupina donosi svega nekoliko antiparazitika-metronidazol, pentamidin i albendazol.
S skupina donosi uobičajene lokalne antibiotike, antiglaukomske lijekove midrijatike te verteporfin, a u skupini su još antidoti -protamin, natrijev tiosulfat, nalokson, metiltionin, acetilcistein, hidroksikobalamin i idarucizumab što je jasno s obzirom da se na listi nalazi dabigatran, ali je njegova cijena još uvijek jako visoka. Rasburikaza je još jedan skupi lijek koji snižava razinu urične kiseline u bolesnika s malignim hematološkim bolestima s velikim tumorskim opterećenjem I kojih na početku kemoterapije postoji veliki rizik od ubrzane lize ili smanjenja tumora. Nadalje nalazimo atropin, deferoksamin, polistiren, mesna, folinsku kiselinu te tuberkulinski test.
Zaključak
Popis važnih lijekova Europske unije je važna lista kojom se nastoji poduprijeti adekvatna opskrba lijekovima i spriječiti njihova nestašica. Stvaranje ove liste je process te Europska komisija naglašava da će se procjena lijekova i njihove važnosti nastaviti i tijekom 2024. godine nakon čega će ova lista vjerojatno biti proširena.
Literatura:
Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991 Mar 21;324(12):781-8.
Henderson-Smart DJ, De Paoli AG. Methylxanthine treatment for apnea in pre-term infants. Cochrane Database Syst Rev. 2010;3:CD000140.
Clark RH, Bloom BT, Spitzer AR, Gerstmann DR. Reported medication use in the neonatal intensive care unit: data from a large national data set. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):1979-87. doi: 10.1542/peds.2005-1707.
Hummel M, Reiter S et al. Effective treatment and prophylaxis of hyperuricemia and impaired renal function in tumor lysis syndrome with low doses of rasburicase. Eur J Haematol. 2008;80(4):331.
Comments