Uvod
Akupunktura je popularna komplementarna i alternativna metoda liječenja kronične boli. Unatoč dugogodišnjoj primjeni akupunkture u liječenju boli, njezina vrijednost je još uvijek kontroverzna. Akupunktura uključuje ubadanje iglama u pojedinim točkama tijela, a dubina ubadanja je u rasponu od dodira površine kože do dubljih slojeva tkiva. To je metoda koja uključuje blisku interakciju bolesnika i pružatelja usluge sa značajnom sugestivnom komponentom. U tradicionalnoj kineskoj medicini, koncept stimuliranja vitalne „Qi” energije koja teče kroz tijelo putem sistema „meridijana” formira teoretsku bazu za terapiju ubadanja igala u specifične akupunkturne točke. Istraživanja sugeriraju da probijanje igle kroz kožu, bilo u akupunkturnoj točci ili ne („placebo” točki), ima fiziološki učinak. No, nema prihvaćenog pojašnjenja mehanizma koji bi objasnio učinak na bol. Kao jedno od objašnjenja analgetskog učinka akupunkture nudi se oslobađanje endogenih opioida.
Profesionalna udruženja i organizacije preporučuju akupunkturu kao opciju u liječenju primarne kronične boli. Primarna bol se definira kao bol u ≥ 1 anatomskoj regiji u trajanju >3 mjeseca koja se ne može objasniti medicinskim stanjem, no uzrokuje emocionalni distres ili funkcionalno oštećenje (fibromijalgija, kronična glavobolja i migrena, kronična visceralna bol poput sindroma iritabilnog crijeva, kronična muskulo-skeletalna bol poput nespecifičnih bolova u donjem dijelu leđa). U primarnoj kroničnoj boli klasična analgetska terapija je ograničenog učinka te se kao važan dio terapije preporučuje psihološka terapija, akupunktura i tjelovježba. U ovom tipu boli ne preporučuje se primjena opioida.
Kliničke studije
Kliničke studije ispitivale su kliničku vrijednost akupunkture najviše u primarnoj kroničnoj boli. Kliničke studije koje su analizirale učinke i vrijednost akupunkture u liječenju boli heterogene su i imaju mnoge metodološke manjkavosti, od manjka randomizacije i zaslijepljenih kontrola, do izbora različitih kontrolih grupa (standarda terapija i/ili placebo akupunktura s probijanjem kože ili ne) te je zbog loše metodološke kvalitete samih studija teško interpretirati i njihove meta-analize.
U 2008.godini skupina autora je u časopisu British Medical Journal objavila sistamatski pregled i meta-analizu koja je uključila dostupna klinička istraživanja akupunkture u boli koja su imala 2 kontrolne skupine; skupinukoja je uključila bolesnike na placebo akupunkturi i skupinu koja nije liječena akupunkturom (standarnda terapija boli). Cilj je analize bio procjena analgetskog učinka akupunkture i placebo akupunkture te utvrđivanje povezanosti placebo akupunkture s očekivanim analgetskim učincima u odnosu na akupunkturu u definiranim akupunkturnim točkama.
Uključene su sve studije u kojima je skupina na placebo akupunkturi liječena iglama sa ili bez probijanja kože u točkama koje nisu bile akupunturne točke. Bol je bila procijenjena od strane bolesnika na vizualno-analognoj ljestvici. Prema definiranim uključnim i isključnim kriterijima za studije, u ovu je sistematsku analizu bilo uključeno 13 studija akupunkture u liječenju boli koje su ukupno uključila 3 025 bolesnika. Trajanje liječenja bilo je od 1 dan (npr. bol nakon kolonoskopije) do 8 tjedana (kronična bolna stanja). Dvije studije su istraživale učinke akupunkture u glavobolji (tenzijska glavobolja i migrena), 3 u osteoartritisu, 3 u bolnosti u lumbosakralnoj kralježnici, 2 u postoperativnoj boli, po 1 u kolonoskopiji, fibromijalgiji i boli u ožiljku. Studije su bile jednostruko slijepe (istraživač je znao koji postupak primjenjuje, bolesnik ne). U 11 studija placebo akupunktura se sastojala od iglica koje su probijale kožu, u 2 studije iglice nisu probijale kožu. Kontrola skupina bez akupunkture je uključila bolesnike koji su bili liječeni standardnom farmakoterapijom boli prema stručnim smjernicama. No, bolesnici u svim skupinama mogli su primiti i standardno farmakoterapijsko liječenje ako je bilo potrebno. Općenito su bolesnici u kontrolnoj grupi primijenjivali više farmakoterapije od bolesnika u skupini na akupunkturi i placebo akupunkturi.
Uočena je značajna heterogenosti studija usporedbe akupunkture i placebo akupunkture te placebo akupunkture i standardne terapije (p<0.001, I2=66%). Isključenjem jedne odstupajuće studije (engl. outlier), heterogenost je značajno smanjena (p=0.10, I2=36%) u meta-analizi akupunkture nasuprot placebo akupunkturi. Ukupno, rezultati ove meta-analize su utvrdili značajnu razliku između akupunkture i placebo akupunkture, no isto tako i značajnu razliku između placebo akupunkture i farmakoterapije (Slika 2). Uzimajući u obzir značajnu heterogenost studija, autori zaključuju da su utvrdili malu razliku između akupunkture i placebo akupunkture te srednje značajnu razliku između placebo akupunkture i farmakoterapije. Učinak placebo akupunkture bio je značajno varijabilan između studija.
Općenito su rezultati ove studije bili u skladu sa mogobrojnim Cochranovim sistematskim pregledima i analizama učinka akupunkture u različitim tipovima boli, koji nisu našli značajne dokaze analgetskog učinka akupunkture. Također je važno napomenuti metodološke manjkavosti većine studija.
Vickers i suradnici su časopisu JAMA 2012. godine objavili sistematski pregled i meta-analizu randomiziranih kliničkih ispitivanja akupunkture u kroničnoj boli. Učinjena je meta-analiza primjenom individualnih podataka bolesnika iz 29 od 31 dostupna randomizirana klinička ispitivanja s uključenjem 17 922 bolesnika u analizu. U primarnoj analizi koja je uključila sve dostupna kliničke studije, akupunktura je bila superiorna placebo akupunkturi i standardnoj skrbi (p<0.001 za sve usporedbe). Uz isključenje kliničkih ispitivanja koje su imale odstupajuće rezultate (outliers), učinak je i dalje bio održan. Bolesnici koji su liječeni akupunkturom imali su manje boli, uz veličinu učinka (engl. Effect size) od 0.23, 0.16 i 0.15 u odnosu na placebo akupunkturu te 0.55, 0.57, and 0.42 u odnosu na standardnu skrb za bol u leđima i vratu, osteoartritis i kroničnu glavobolju (Slika 3). Značajna heterogenost studija bila je problem i ove meta-analize. Zaključak autora ove studije je da značajna razlika između akupunkture i placebo akupunkture sugerira da je akupunktura više od placeba te da može biti terapijska opcija u kroničnoj boli. No, za primijetiti je da su utvrđeni analgetski učinci bili relativno skromni, što sugerira da su i drugi čimbenici uz specifični učinak akupunkture značajno doprinose terapijskom učinku akupunkture.
Vickers i autori zaključuju da ovi rezultati upućuju na učinkovitost primjene akupunkture u kroničnoj boli, unatoč relativno skromnom učinku. Dodatno rezultati ove meta-analize, kao i prijašnjih analiza, sugeriraju da značajan dio ovih ukupnih učinaka nije uvjetovana točnim mjestima ubadanja (akupunkturne točke) i dubine ubadanja iglom, što većina akupunkturista smatra ključnim. Više je istraživanja utvrdilo da akupunktura ima potentniji placebo il kontekstualni učinak od drugih intervencija. Stoga zaključuju da ukupni učinak akupunkture u rutinskoj kliničkoj praksi uključuje specifične učinke terapije iglama u akupunkturnim točkama (upitno ako važnost ubadanja u specifične akupunkturne točke nije dokazano značajno), nespecifične fiziološke učinke probijanja kože iglama te nespecifične pshološke (placebo) učinke povezane s bolesnikovim uvjerenjem u učinkovitost akupunkture.
U naknadnoj meta-analizi objavljenoj 2018. godine u BMJ koja je uključila individualne podatke 20 827 bolesnika iz 39 kliničkih studija, isti autori zaključuju da je akupunktura bila bolja od placebo akupunkture te kontrolne skupini koja je primala uobičajenu terapiju. Na temelju ovih rezultata su autori preporučili akupunkturu u liječenju primarne kronične boli poput kronične muskuloskeletalne boli, glavobolje i osteoartritisa. I u ovoj meta-analizi problem je bila heterogenost studija na koju je prvenstveno utjecao različit odabir kontrolne skupine. Učinak akupunkture bio je manji kod primjene kontrolnih skupina s placebo akupunkturom kojom se ubadanjem probijala koža te skupina koje suprimale visoki intenzitet skrbi (npr. fizikalna terapija). I dalje ostaje pitanje kliničke relevantnosti uočenih razlika (najveći učinak bio je vidljiv za bol u gornjem dijelu tijela), no autori smatraju da rezultati sugeriraju klinički relevantan učinak koji se ne može objasniti samo placebo učinkom (Slika 1 i 2).
Slika 1. Usporedba akupunkture i standardne terapije kronične primarne boli.
Preuzeto iz Vickers i sur. BMJ 2018.
Slika 2. Usporedba akupunkture i placebo akupunkture u liječenju kronične primarne boli.
Preuzeto iz Vickers i sur. BMJ 2018.
Prema rezultatima sistematskog pregleda i analize britanskog Nacionalnog instituta za zdravlje i izvrsnost njege (NICE, od engl. National Institute for Health and Care Excelence) iz 2020.godine koja je uključila 39 randomiziranih kliničkih ispitivanja učinkovitosti akupunkture u primarnoj kroničnoj boli, generalno kategoriziranih kao niska razina dokaza, autori su zaključili da u primarnoj kroničnoj boli akupuktura može ponuditi smanjenje boli i poboljšanje kvalitete života. Unatoč manjkavostima studija i nesigurnostima u zaključivanju, rezultati sugeriraju korist u odnosu na uobičajenu skrb ili placebo akupunkturu te je posljedično preporuka akupunkture bila pozitivna za osobe s primarnom kroničnom boli; u studijama se to odnosilo prvenstveno na nespecifične bolove u leđima i fibromijalgiju.
Je li akupunktura „super placebo”?
Kliničke studije akupunkture u boli vrlo su heterogene i značajno se metodološki razlikuju te je interpretacija meta-analiza koje uključuju ove studije otežana. Naime, za kvalitetnu meta-analizu treba imati kvalitetan ulaz podataka (dobro dizajnirane i dobro provedene studije). Stoga dobro dizajnirana, randomizirana, adekvatno placebom kontrolirana klinička studija može imati veću vrijednost od meta-analize manjkavih studija. Ovaj kratak pregled upućuje na glavni problem meta-analiza akupunkture a to je značajna heterogenost uključenih kliničkih studija.
Cochrane-ovi sistematski pregledi kliničkih studija u različitim tipovima boli nisu jasno potvrdili pozitivan učinak akupunkture u liječenju boli. Gore navedena meta-analiza Vickersa i suradnika, jedna je od rijetkih koja je utvrdila, značajan učinak akupunkture u liječenju nekih tipova kronične boli.
Iako rezultati ove meta-analize sugeriraju da akupunktura nije samo placebo u kroničnoj boli, uočene razlike između prave i lažne akupunkture su relativno male, što sugerira da čimbenici osim specifičnih učinaka ubadanja iglom u akupunkturne točke značajno doprinose terapijskim učincima.
Recentna klinička ispitivanja akupunkture potvrđuju da „prava” akupunktura temeljena na kineskom sistemu meridijana nije ništa učinkovitija od različitih placebo akupunktura (primjenom igala uz probijanje ili bez probijanja kože u točkama koje nisu akupunkturne). No, i jedna i druga metoda nude bolju kontrolu boli u odnosu na standardnu terapiju. Potencijalna objašnjenja su: 1) površinska stimulacija iglama (ili drugom metodom) direktno stimulira fiziološke procese koji dovode do ublažavanja boli i poboljšanja funkcije, ili 2) terapijski učinak se temelje na nespecifičnim učincima kao što su pristup terapeuta, entuzijazam bolesnika ili uvjerenje u korist akupunkture.
Zaključno, upitno je koliko terapeutska upotreba akupunkture ovisi o iglama, lokacijama ubodnih točaka, dubini, metodama ili tehnikama. Znanstveni pristup akupunkturi uglavnom nije potvrdio racional za njezinu primjenu. Ipak, ne možemo isključiti mogućnost da bi akupunktura mogla biti korisna nekim bolesnicima s kroničnom boli te ju profesionalne organizacije preporučuju kao opciju prvenstveno u liječenju primarne kronične boli.
Literatura:
1. Cochrane reviews. Dostupno na: https://www.cochrane.org/search/site/acupuncture%20pain Pristupljeno 17.10.2023.
2. Madsen MV, Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ. 2009 Jan 27;338:a3115. doi: 10.1136/bmj.a3115.
3. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al. Acupuncture for Chronic Pain: Individual Patient Data Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172(19):1444–1453. doi:10.1001/archinternmed.2012.3654
4. Cherkin DC, Sherman KJ, Avins AL, i sur. A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):858-66. doi: 10.1001/archinternmed.2009.65.
5. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, i sur. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med. 2007 Sep 24;167(17):1892-8. doi: 10.1001/archinte.167.17.1892. Erratum in: Arch Intern Med. 2007 Oct 22;167(19):2072.
6. NICE. Chronic pain: assessment and management [G]. Evidence review for acupuncture. Dostupno na: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193/documents/evidence-review-7 Ptistupljeno 26.10.2023.
7. European Pain Federation (EFIC). What is Chronic Primary Pain? Dostupno na: https://europeanpainfederation.eu/what-is-chronic-primary-pain/ Pristupljeno 27.10.2023.
Commenti